Perte de revenus (police individuelle)
Déclarer une perte de revenus à l’aide du formulaire
Vous préférez déclarer une perte de revenus autrement ?
Pour déclarer une perte de revenu sans utiliser le formulaire, merci de nous communiquer ces informations par e-mail :
Vos données :
- Nom et prénom de la personne ayant perdu son revenu
- Date de naissance
- Adresse postale
- Numéro de téléphone
- E-mail de correspondance pour la gestion de ce dossier
- Votre numéro de client ou de contrat
Les détails de la situation :
- Une description précise et complète des faits
- Date et motif de la perte de revenu (chômage, incapacité de travail…)
- Les coordonnées des personnes ou organismes impliqués
- Les coordonnées de votre avocat (le cas échéant)
- Une copie de tout document pertinent : fiches de paie, documents de l'ONEM, documents d'assurance maladie...
En cas de mise en disponibilité (cessation de votre activité pendant une certaine période), merci de joindre une copie des documents suivants :
- Une attestation de votre employeur ou une copie de la décision de l’autorité compétente mentionnant les raisons et la date depuis laquelle vous êtes en disponibilité.
- Une attestation de votre employeur (ou copie de vos fiches de salaire) précisant le montant brut de vos revenus professionnels durant vos trois derniers mois complets de travail qui ont précédé votre mise en disponibilité.
- Une preuve des revenus mensuels de remplacement (traitement d’attente) dont vous bénéficiez aussi longtemps que vous êtes en incapacité.
Si votre conjointe ou la personne avec laquelle vous vivez maritalement est assurée, il y a lieu de transmettre également les fiches de salaire indiquant ses revenus bruts des trois derniers mois complets de travail précédent votre mise en disponibilité (pour les indépendants, une copie de la déclaration d’impôts ou de l’avertissement-extrait de rôle du dernier exercice comptable clôturé).
Un e-mail bien complet = l’assurance d’un traitement efficace
Si vous avez des questions ou besoin d'aide, il est également possible de déclarer une perte de revenu par téléphone, du lundi au vendredi de 8h à 17h.
Pour simplifier la démarche, merci de préparer :
Vos données :
- Nom et prénom de la personne ayant perdu son revenu
- Votre numéro de client ou de contrat
Les détails de la situation :
- Une description précise et complète des faits
- Date et motif de la perte de revenu (chômage, incapacité de travail…)
- Les coordonnées des personnes ou organismes impliqués
- Les coordonnées de votre avocat (le cas échéant)
- Une copie de tout document pertinent : fiches de paie, documents de l'ONEM, documents d'assurance maladie...
En cas de mise en disponibilité (cessation de votre activité pendant une certaine période), nous vous demanderons une copie des documents suivants :
- Une attestation de votre employeur ou une copie de la décision de l’autorité compétente mentionnant les raisons et la date depuis laquelle vous êtes en disponibilité.
- Une attestation de votre employeur (ou copie de vos fiches de salaire) précisant le montant brut de vos revenus professionnels durant vos trois derniers mois complets de travail qui ont précédé votre mise en disponibilité.
- Une preuve des revenus mensuels de remplacement (traitement d’attente) dont vous bénéficiez aussi longtemps que vous êtes en incapacité.
Si votre conjointe ou la personne avec laquelle vous vivez maritalement est assurée, il y a lieu de transmettre également les fiches de salaire indiquant ses revenus bruts des trois derniers mois complets de travail précédent votre mise en disponibilité (pour les indépendants, une copie de la déclaration d’impôts ou de l’avertissement-extrait de rôle du dernier exercice comptable clôturé).
Du lundi au vendredi de 8h à 17h.
Si vous avez des questions, il est également possible de prendre rendez-vous dans un bureau pour déclarer une perte de revenu.
Pour simplifier la démarche lors de notre rendez-vous, merci de préparer :
Les détails de la situation :
- Une description précise et complète des faits
- Date et motif de la perte de revenu (chômage, incapacité de travail…)
- Les coordonnées des personnes ou organismes impliqués
- Les coordonnées de votre avocat (le cas échéant)
- Une copie de tout document pertinent : fiches de paie, documents de l'ONEM, documents d'assurance maladie...
En cas de mise en disponibilité (cessation de votre activité pendant une certaine période), merci de préparer les documents suivants :
- Une attestation de votre employeur ou une copie de la décision de l’autorité compétente mentionnant les raisons et la date depuis laquelle vous êtes en disponibilité.
- Une attestation de votre employeur (ou copie de vos fiches de salaire) précisant le montant brut de vos revenus professionnels durant vos trois derniers mois complets de travail qui ont précédé votre mise en disponibilité.
- Une preuve des revenus mensuels de remplacement (traitement d’attente) dont vous bénéficiez aussi longtemps que vous êtes en incapacité.
Si votre conjointe ou la personne avec laquelle vous vivez maritalement est assurée, il y a lieu de transmettre également les fiches de salaire indiquant ses revenus bruts des trois derniers mois complets de travail précédent votre mise en disponibilité (pour les indépendants, une copie de la déclaration d’impôts ou de l’avertissement-extrait de rôle du dernier exercice comptable clôturé).
Avec le formulaire de déclaration de perte de revenus
Complétez le formulaire.pdf de déclaration de perte de revenus et envoyez-le par courrier à :
Ethias
Service Perte de revenus
Rue des Croisiers 24
4000 Liège
Sans utiliser le formulaire
Pour simplifier la démarche, merci de communiquer :
Vos données :
- Nom et prénom de la personne ayant perdu son revenu
- Date de naissance
- Adresse postale
- Numéro de téléphone
- E-mail de correspondance pour la gestion de ce dossier
- Votre numéro de client ou de contrat
Les détails de la situation :
- Une description précise et complète des faits
- Date et motif de la perte de revenu (chômage, incapacité de travail…)
- Les coordonnées des personnes ou organismes impliqués
- Les coordonnées de votre avocat (le cas échéant)
- Une copie de tout document pertinent : fiches de paie, documents de l'ONEM, documents d'assurance maladie...
En cas de mise en disponibilité (cessation de votre activité pendant une certaine période), merci de joindre une copie des documents suivants :
- Une attestation de votre employeur ou une copie de la décision de l’autorité compétente mentionnant les raisons et la date depuis laquelle vous êtes en disponibilité.
- Une attestation de votre employeur (ou copie de vos fiches de salaire) précisant le montant brut de vos revenus professionnels durant vos trois derniers mois complets de travail qui ont précédé votre mise en disponibilité.
- Une preuve des revenus mensuels de remplacement (traitement d’attente) dont vous bénéficiez aussi longtemps que vous êtes en incapacité.
Si votre conjointe ou la personne avec laquelle vous vivez maritalement est assurée, il y a lieu de transmettre également les fiches de salaire indiquant ses revenus bruts des trois derniers mois complets de travail précédent votre mise en disponibilité (pour les indépendants, une copie de la déclaration d’impôts ou de l’avertissement-extrait de rôle du dernier exercice comptable clôturé).
