Assurances soins de santé :
Hospiflex et soins médicaux ambulatoires
Pourquoi choisir Ethias ?
- Vous offrez à votre personnel une couverture étendue qui s’adapte à ses besoins
- Aucune formalité médicale au moment de l’affiliation (ni questionnaire ni examen)
- Vous choisissez un partenaire leader sur le marché des assurances Hospitalisation collectives qui assure plus de 800.000 bénéficiaires
L’assurance Soins médicaux ambulatoires
L’assurance Soins médicaux ambulatoires
La plupart des affections médicales ne nécessitent pas une hospitalisation et peuvent être soignées de manière ambulatoire. Pour faire face à ces dépenses médicales souvent élevées pour le budget des ménages (traitements orthodontiques, lunettes…), votre organisation peut souscrire pour son personnel une assurance Soins médicaux ambulatoires. Elle est le complément idéal à l’assurance Hospitalisation et constitue un atout réel qui est très apprécié dans la gamme d’avantages extralégaux proposés.Garanties
Que couvre l’assurance Soins médicaux ambulatoires ?
Après déduction des interventions légales ou extralégales éventuelles, Ethias intervient dans la prise en charge des frais médicaux ambulatoires restant à charge de l’assuré si :
- ils sont médicalement nécessaires ;
- ils ont un caractère curatif et/ou diagnostique ;
- ils ont été prestés par des dispensateurs de soins reconnus ;
- ils sont éprouvés à suffisance sur le plan thérapeutique.
Quels types de frais ambulatoires ?
Quels types de frais ambulatoires ?
- Les frais liés à des consultations médicales ;
- Les médicaments prescrits ;
- Les visites chez un homéopathe, un acupuncteur, un chiropracteur ou un ostéopathe ;
- Les actes paramédicaux (infirmier, kiné, physiothérapeute) ;
- Les examens médicaux, en radiologie ou en laboratoire ;
- Les frais de prothèses médicales et de membres artificiels ;
- Les frais de dispositifs médicaux (appareils auditifs, semelles orthopédiques…) ;
- Les frais ophtalmologiques : les frais de montures, de verres de lunettes et de lentilles de contact ;
- Les frais dentaires : les frais liés à des visites chez le dentiste, les traitements dentaires et orthodontiques, les prothèses dentaires et les frais de soins parodontaux.
Qui est assurable ?
Qui est assurable ?
- Les membres du personnel
- Les conjoints ou cohabitants
- Les enfants à charge
Qu’est-ce qui n’est pas remboursé ?
Qu’est-ce qui n’est pas remboursé ?
Ethias pratique les exclusions classiques répandues dans le secteur de l’assurance. Par exemple, les prestations résultant :
- d’une tentative de suicide ou de mutilations volontaires ;
- d'accidents survenus à l'assuré en état d'ivresse, d'intoxication alcoolique ou sous l'influence de drogues, narcotiques ou stupéfiants utilisés sans prescription médicale ;
- de maladies dont la cause ou l'une des causes est l'alcoolisme, la toxicomanie ou l'usage abusif de médicaments ;
- d'un sinistre causé intentionnellement par l'assuré, de la participation de l'assuré à des crimes et délits ainsi qu'à des paris ou défis ;
- d’une stérilisation et de la contraception ;
- d'un traitement esthétique ou de rajeunissement ; toutefois, les frais de chirurgie plastique réparatrice qui seraient occasionnés par une maladie ou un accident couvert seront pris en charge.
Délai d’attente
Délai d’attente
1. Pour les assurés dont l'affiliation à la police d’assurance est automatique : aucun délai d'attente n'est d'application ;
2. Pour les assurés dont l'affiliation à la police d’assurance est facultative et dont l'affiliation est confirmée dans les deux mois suivant le moment à partir duquel s'ouvre le droit à l'affiliation :
- un délai d'attente de 6 mois est d'application pour les lunettes et lentilles, les prothèses auditives, les soins parodontaux et dentaires, les prothèses dentaires, les bridges, les couronnes, les implants et les traitements orthodontiques ;
- aucun délai d'attente n'est d'application pour les autres frais.
3. Pour les assurés dont l'affiliation à la police d’assurance est facultative et dont l'affiliation n'est pas confirmée dans les deux mois suivant le moment à partir duquel s'ouvre le droit à l'affiliation :
- l'affiliation est effective le premier jour du treizième mois suivant le mois au cours duquel la demande d'affiliation est confirmée ;
- un délai d'attente de 6 mois est d'application pour les lunettes et lentilles, les prothèses auditives, les soins parodontaux et dentaires, les prothèses dentaires, les bridges, les couronnes, les implants et les traitements orthodontiques ;
- aucun délai d'attente n'est d'application pour les autres frais.
Délai d’attente
Délai d’attente
- Il y a un délai d’attente général de 3 mois sauf dans les cas suivants :
- Lunettes et lentilles : le délai d’attente est de 6 mois et pour les montures suivantes, le délai d'attente est de 36 mois à compter de la date du remboursement de la monture précédente.
- Prothèses auditives : le délai d’attente est de 12 mois.
- Soins parodontaux, soins dentaires, prothèses dentaires, bridges, couronnes et implants : le délai d’attente est de 12 mois.
- Traitements orthodontiques : le délai d’attente est de 24 mois
- Pour les assurés facultatifs dont l’affiliation n’est pas confirmée dans les 2 mois suivant le moment à partir duquel s’ouvre le droit à l’affiliation, l’affiliation est effective le 1er jour du 13e mois suivant le mois au cours duquel la demande d’affiliation est confirmée.
Documents
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Demandez gratuitement une offre ou les conditions générales en envoyant un e-mail à :
- secteurpublic@ethias.be (pour les organisations du secteur public)
- secteurnonmarchand@ethias.be (pour les organisations du secteur non-marchand)
- entreprises@ethias.be (pour les entreprises du secteur privé)
Avant de souscrire l’assurance Soins médicaux ambulatoires, lisez attentivement la fiche info et les conditions générales.
L’assurance Soins médicaux ambulatoires d’Ethias est une assurance maladie soumise au droit belge. Il s’agit d’un contrat annuel reconduit tacitement chaque année sauf en cas de renon envoyé au moins 3 mois avant la date d’échéance du contrat.
Vous n’êtes pas satisfait(e) ? Vous pouvez envoyer un courrier à Ethias, rue des Croisiers, 24 à 4000 Liège, ou un e-mail à gestion-des-plaintes@ethias.be. Si aucun accord n’est trouvé, vous pouvez adresser une plainte à l’Ombudsman des Assurances (www.ombudsman-insurance.be), Square de Meeûs 35 à 1000 Bruxelles.
Document
Brochure Soins médicaux ambulatoires
Fiche info Assurance Soins médicaux ambulatoires